노인의 섬망

1.섬망의 이해

섬망은 일시적인 뇌의 기능적인 변화로 인해 갑자스런 정신상태의 변화를 보이는 급성 혼돈상태이다. 섬망은 환경이나 자기 자신에 대한 지남력이 저하되어 의식장애가 나타난다. 또한 주의집중력, 언어능력, 판단력과 같은 인지기능 전반의 장애 와, 수면-각성 주기의 붕괴 망상이나 환각과 같은 정신병적 장애가 동반되어 나타난다. 노인은 신체적인 건강상태나 환경변화로 인해 섬망을 경험하는 경우가 흔하다. 신체질환이나 내과적, 외과적 문제로 인해 발생하기도 하고, 골절이나 외상과 같은 신체손상으로 병원에 입원하거나 수술한 직후, 임종을 앞둔 경우에도 많이 발생한 다. 노인은 병원입원과 관련하여 10~20%에서 섬망을 경험하고 있으며, 중환자실 입원의 경우 79%, 요양병원 입원 16%, 수술 초기의 섬망은 44%가량 발생한다. 기타 호흡곤란, 저산소증, 전신감염질환, 탈수, 영양불량, 저혈당, 분변매복, 다중약물 복용, 금단증상, 심한 통증, 수면박탈, 부동, 신체적 억제대 사용, 친숙한 사람들과 차단, 불안, 심한 스트레스가 있을 때에도 섬망이 나타날 수 있다. 노인은 특별한 하나의 원인보다는 복합적인 다양한 원인에 의해 섬망이 발생하는 경우가 많으며 섬망의 고위험군이다. 섬망 발생의 병태생리는 명확히 밝혀지지 않은 상태이나 아세틸 콜린이 감소하거나 도파민이 과다 활성화되어 신경전달물질의 불균형이 나타나는 것으로 제시되고 있다.

 

2.섬망의 증상

섬망의 주 증상은 의식장애와 주의집중력 저하. 수면-각성 주기의 붕괴, 지각 및 사고장애, 정신운동장애 등으로 볼 수 있다. 시간, 장소, 사람에 대한 지남력이 떨어져 있으며 환경변화에 적절하게 판단할 수 없다. 불면증이 나타나고 환청, 환시, 환 촉과 같은 환각이 생길 수 있으며 비논리적인 사고, 피해망상, 의심 등이 심해진다. 소리를 지르고 혈관 주삿바늘을 임의로 뽑아버리는 등 공격적인 행동을 보이거나 충동적인 돌발행동을 보인다. 또한 초조함, 과민성, 산만함을 보이는 경우도 있으며 (과활동형 섬망), 이와는 반대로 기면, 운동지연, 무기력, 수동성 등의 증상(저활동형 섬망)이 나타나기도 한다. 이러한 증상들은 기복이 심하게 나타나 하루에도 호전과 악화가 반복되며, 주로 늦은 저녁이나 밤에 심해지고 낮에는 호전되는 일몰증후군(sundown syndrome)이 특징적으로 나타난다. 대부분의 섬망은 3일에서 13일정도 지속되다가 1개월 이내에 회복되는 가역적인 경과를 보이지만 저활동형 섬망은 더 오래 지속되는 경향이 있다. 노인은 퇴원 후에도 약간의 섬망이 지속될 수 있으며, 섬망에서 회복 후 부분적인 인지기능장애의 위험성이 있다.

 

3.섬망의 분류

(1) 과활동형 섬망

• 과도한 각성

• 쉽게 주의가 산만해짐

• 정신운동성 활동의 증가

• 환각, 망상

• 공격성과 동요

• 빠르거나 큰 말소리

• 목적 없는 반복적인 움직임

• 튜브의 제거

(2) 저활동형 섬망

• 조용하게 혼돈된 상태

• 감소된 활동수준

• 무덤덤한 얼굴표정

• 수동적 태도

• 무기력

• 위축되고 느린 상태

• 제한적이고 느리며 불안정하게 흔들리는 발성

(3) 혼합형 섬망

• 과활동형 섬망과 저활동형 섬망의 증상이 혼합되어 예측할 수 없는 변화가 나타남

 

4.섬망의 간호관리

섬망을 예방하기 위한 간호는 섬망의 원인이 되는 요인을 제거하고, 노인의 컨디션을 최대로 유지하는 것이 필요하다. 섬망치료를 위해 흔히 사용하는 약물은 할로페리돌(haloperidol), 리스페리달(crisperidal), 올란자핀(olanzapine), 쿠에티아핀(quetiapine) 등이 있으나, 약물치료는 오히려 상태를 악화시킬 수 있으므로 주의해야 한다. 섬망을 예방하고 치료하기 위한 비약물적 중재를 잘 숙지하고 적절히 수행 하는 것이 중요하다. 섬망은 증상이 시작되는 속도와 의식 수준에서 치매와 결정적인 차이가 있다. 섬망은 급격하게 발병하며, 증상에 기복이 있다. 그러나 회복할 수 있다는 점에서 치매와 구별된다. 다만 병원에서는 치매와 섬망을 구별하기가 쉽지 않다. 특히 치매노인이 섬망을 동반한 경우에는 진단하기 더욱 어렵다.

 

5.섬망의 예방 중재

(1) 인지장애의 발견과 치료

• 섬망사정도구를 활용하여 인지장애를 발견하는 것이 중요하다.

• 노인이 입원하면 입원시점에서 섬망의 위험요소가 있는지 평가한다.

(2) 섬망사정도구

• 간호섬망선별도구(Nursing Delirium Screening Scale; Nu-DESC)

• 혼돈평가방법(Confusion Assessment Method; CAM)

• 중환자용 혼돈평가방법(CAM-ICU)

• 섬망관찰선별척도(Delirium Observation Screening Scale; DOS)

(3) 섬망의 원인 제거

• 저산소증을 예방한다.

• 감염을 예방한다.

• 수면을 유도하는 환경을 조성하여 수면을 증진한다.

• 영양부족, 티아민 결핍, 탈수, 변비, 분변매복을 예방하고 수분 섭취를 격려한다.

• 전해질 불균형을 예방하거나 교정한다.

• 금단상태가 나타나지 않도록 예방하거나 치료한다.

• 수술 후 조기에 보행할 수 있도록 활동을 격려한다.

• 활동이 제한된 경우 부동과 관련된 합병증을 예방한다.

• 적절한 진통제를 사용하여 통증을 조절한다.

• 약물의 부작용을 최소화하기 위해 불필요한 약물, 특히 진정제나 수면제를 중단한다.

(4) 친숙한 환경조성

• 친숙한 의료인이 노인을 간호하며, 갑자기 환경을 바꾸지 않는다.

• 가족구성원이 노인 옆에 있으면서 정서적으로 지지한다.

• 친숙한 가족이나 친척, 친구들이 자주 방문한다.

• 친숙한 사람들과 함께하는 시간을 늘린다.

• 평소 사용하던 물건을 주위에 배치하거나 사용한다.

(5) 지남력 유지

• 낯선 환경에서는 오리엔테이션을 통한 충분한 정보를 제공한다

• 달력과 시계를 눈에 잘 보이는 곳에 배치한다.

• 노인의 이름을 자주 불러주고 대화를 격려하다.

• 노인이 밤과 낮을 구별할 수 있도록 창문이 나 있는 방에 머물도록 하는 것이 좋다.

(6) 불필요한 자극 최소화

• 강한 불빛이나 그림자, 소음 등은 환자를 놀라게 하거나 혼란스럽게 만들 수 있다.

• 많은 사람이 웅성거리거나 어수선한 분위기를 피한다.

• 적절한 인지적 자극을 제공한다.

• 불필요한 카테터를 제거하고, 억제대를 사용하지 않는다.

• 시력이나 청각이 저하되어 있는 경우 안경이나 보청기 착용을 격려한다.