노인의 약물 관리

노화로 모든 장기의 생리적 기능이 저하되며 신체를 구성하는 성분이 변화가 나타나 약물의 흡수, 분포, 대사, 배설의 모든 약동학적 과정이 젊은 성인과는 차이를 보이게 된다. 노인은 노화과정의 결과로 질병에 이환될 수 있는 위험성이 증가된다. 또한 여러 만성질환을 동반하고 있는 경우가 흔하며 이로 인해 여러 가지 약물을 복용하고 있어 약물 상호작용에 의한 약물 이상반응이 발생하기도 한다.

 

1. 노인의 약물작용의 기전

(1) 약동학(Pharmacokinetics)의 변화

약동학은 약물복용 후 시간의 경과에 따른 약의 흡수, 분포, 대사, 배설 등에 대한 내용을 다룬다.

 

① 약물의 흡수 노인은 위의 산도가 감소하므로, 산성약물(아스피린, 항진균제, 테트라사이클 항생제, 철분제제, 일부 칼슘제제)의 흡수가 약간 감소하게 된다. 또한 페니실린과 같은 알칼리성 약물의 흡수는 약간 증가하여 효과가 증가한다. 위장관의 연등 운동이 저하되기 때문에 구강으로 투여하는 약물이 위장점막과 접촉하는 시간이 길어진다. 따라서 구강 투여 약물의 흡수율은 증가하지만 약물의 효과는 늦게 나타난다. 진통소염제는 위 점막을 자극하면서 궤양을 유발할 수 있다.

 

② 약물분포 노인은 체내 수분이 10% 이상 감소하므로 수용성 약물(디곡신, 시메티딘, 페니실린, 테오필린 등)은 혈중농도가 높아지고 따라서, 독성위험도 증가한다. 반면에 노인은 체지방이 증가되므로, 지용성 약물(벤조다이아제팜, 바르비튜레이트 등)을 투약하면 약물효과가 오래 지속되고, 부작용이 증가한다. 또 다른 약물의 분포에 영향을 미치는 요소는 일차적으로 약물과 결합하는 혈중 알부민이다. 노인은 혈중 알부민이 15~20% 정도 감소되기 때문에 알부민에 결합하는 일부 약물(다이아제팜, 와파린, 디곡신, 아스피린 등)의 경우, 약물의 농도가 증가하여 독성을 유발할 수 있다.

 

③ 약물대사 약물대사가 주로 이루어지는 곳은 간이다. 노인은 간의 무게가 감소하며, 심장에서 박출하는 혈액이 줄어들면서 간 혈류량도 50%까지 감소한다. 이로 인해 간에서의 약물대사율과 해독작용은 저하되고 약물의 혈류 내 체류시간의 증가로 혈중 농도가 증가하여 독성이 증가할 수 있다. 대표적인 약물 예시는 와파린, 테오필 린, 페닐토인, 리도카인 등이다.

 

④ 약물배설 약물의 주요 제거 경로는 신장배설이다. 노인은 신장 크기가 감소하고 신혈류량도 40% 정도 감소하기 때문에 사구체여과율(GFR) 및 크레아티닌청소울(Ccr)이 감소하게 된다. 이러한 변화로 체내에 들어간 약물이 신장에서 빨리 여과되지 못하고, 체내에 오래 잔류하여 체외배출 시간이 두 배 정도 소요되어 약물축적에 의한 독성발현율이 높아진다. 대표적인 약물 예시는 진정제, 수면제, 디곡신, 시메티딘, 아미노글리코사이드, 반코마이신, 메트포민 등이다. 신장기능이 저하된 노인에게는 신장에서 제거되는 약물을 투여할 때 용량을 감소하여야 한다.

 

(2) 약력학(Pharmacodynamics)의 변화 약력학은 약물의 혈중농도에 의한 약물효과의 강도와 시간 경과에 따른 변화에 대한 내용을 다룬다. 즉, 약물이 신체에 미치는 영향을 다룬다. 노인이 되면 배설은 지연되고, 혈중농도가 더 높게 나타나므로 진정효과를 나타내는 벤조다이아제팜과 모르핀은 노인에서 약물의 효과 및 이상반응이 더 오래 지속되어 기대했던 것보다 효과가 더 크게 나타날 수 있음을 고려해야 한다.

 

2. 약물의 유해반응

인간이 예방 • 진단 및 치료를 위해 약물을 복용할 때 발생하는 약물의 의도하지 아니한, 바람직하지 않은 반응을 약물 유해반응이라고 한다. 약물 유해반응에는 부작용, 과민반응, 독성반응, 약물 상호작용이 있다. 노인은 약물 사용이 가장 빈번하고, 유해반응도 가장 많이 발생하는 연령군이다.

• 부작용(side effect) : 기대되는 약물의 작용기전 이외에 예측하지 않았던 이차적인 효과 • 과민반응(hypersensitivity effect) : 상용량 이하를 사용한 경우에도 예민하게 응하는 과도한 면역반응

• 독성반응(toxicity effect) : 일반 상용량이나 과용량에서 발생할 수 있는 기대 이상의 과다한 효과로 인체에 심각하게 해로운 효과

• 약물 상호작용(nteraction) : 약물과 약물 간, 약물과 음식 간, 약물과 질병 간 서로 미치는 영향. 약물 상호작용의 예시로는 아스피린과 와파린, 알코올과 타이레놀, 케이콘틴(K- contin)과 바나나, 스테로이드와 당뇨, 이뇨제와 체위성 저혈압 등이 있다.

 

3. 노인의 복약 불이행

복약 불이행의 형태는 의사가 지시한 약물의 필요량 이상 또는 이하로 복용하는 것, 처방받은 약을 복용하지 않는 것, 지정된 시간 이외에 복용하거나 지정된 날짜 이전에 환자가 임의로 투약을 중지하는 것 등 다양하다. 이는 환자의 질병과 치료약 물에 대한 지식부족, 부작용에 대한 두려움, 복잡한 복용방법, 장기적인 복용기간, 의료인의 관심과 관리부족 등이 원인이다. 노인 환자의 1/3~1/2은 약 처방을 따르지 않으며, 1/3~2/3는 처방된 내용과 다르게 복용한다고 한다.

약물 불이행에 영향을 주는 요인은 노인의 시력저하, 청력저하, 기억력 저하, 새로운 약과 예전 약의 관리방법의 차이, 손목의 힘이 약하여 약 용기를 열기 힘든 것, 사회경제적 요인 등이 있다. 복용해야 할 약의 수가 많은 것도 영향요인 중 하나이다. 여러 질환으로 인하여 복용할 약물이 많을 경우, 노인은 여러 의사에 의해 여러 종류의 약물을 처방받음으로써 약물 간 상승작용이나 길항작용 등으로 인한 문제를 겪을 수 있다. 이는 복용방법이 복잡해지는 것 및 지속적인 복약으로 인한 부작용 경험 등과도 관련이 있다.

 

(1) 다중약물복용(Polypharmacy) 노인은 관절염 및 신경통약, 고혈압약, 당뇨약, 위장약 등의 순으로 많이 처방받는다. 또한 병원에서 처방받는 약이 아닌 일반 약국에서 구입할 수 있는 일반 의약품(over the counter drug; OTC)도 많이 구입하는 경향이 있다. 보통 비타민이나 영양제, 소염진통제, 소화제 등을 많이 구입한다. 흔히 노인 1인당 복용하는 약의 개 수가 평균 5개, 입원한 노인이 18개로 보고되고 있다. 이렇게 많은 약물을 함께 복용할 때 약물의 유해작용의 발생이 증가할 수밖에 없다. 정말 이 약물이 노인에게 필요한지, 다른 약으로 대체되거나 중단할 수 있는지, 약물의 용량, 경로, 형태, 빈도등이 적절한지에 대한 정기적인 검토가 필요하다.

 

(2) 약물 과다의존 인식 변화 노인은 건강에 대한 염려가 많으므로 특히 약물에 대해 현혹되기 쉽다. 예로 관절염에 일시적으로 진통 효과를 가지는 스테로이드제 약물을 복용하는 것이다. 노인 약물에 대한 과다의존은 문제가 된다. 이는 생활양식의 변화, 운동요법 등과 같이 시간이 걸리는 치료 방법보다는 수월한 약물요법을 선호하는 것과 관련이 있다. 따라서 올바른 약물 사용에 대한 노인의 인식 변화가 필요하다.

 

(3) 의약품 안심서비스(Drug utilization review; DUR) 약물남용을 억제할 수 있는 시스템으로 의약품 안심서비스(DUR)가 있다. 다양한 병원, 다양한 진료과의 의사에게 진료를 받은 경우 노인이 복용하는 약을 알지 못하고 과다처방하는 것을 방지하기 위한 시스템이다. 의약품을 처방하고 조제할 때에 중복 투약이나 병용 금기 등의 의약품 안전성 관련 정보를 실시간으로 제공하여 부적절한 약물사용을 사전에 점검할 수 있도록 만든 시스템이다. 건강보험심사평가원의 DUR DB를 통해 의료기관이나 약국에 해당 환자의 투약 정보를 제공한다. (4) 노인의 약물관리 방법 분명하고 간결한 복용 지시서와 설명, 간편한 복용방법, 처방 약물의 수 줄이기를 통해 순응도를 80~90%까지 높일 수 있다. 복용을 잊어버리지 않도록 매일 복용할 약을 넣어두는 약통이나 약물달력을 사용하면 좋다. 그 외에도 투약 스케줄을 기억할 수 있도록 투약시간 알리미 도구나 투약일지 등을 제공할 수 있다.