노인의 신경계 질환

1. 뇌졸중(Cerebrovascular accident; CVA, stroke)

 

(1) 뇌졸중의 이해

뇌졸중은 뇌의 정상적인 혈액공급 장애로 급성 혈관성 뇌병변을 초래하는 뇌혈관질환을 의미한다. 뇌에 혈액을 공급하는 혈관이 막히거나 터져서 뇌 손상이 오고 그에 따른 신체장애가 나타나는 질환이다. 뇌졸중은 허혈성(ischemic)과 출혈성(hemorrhagic) 뇌졸중으로 구분할 수 있다. 허혈성 뇌졸중을 뇌경색이라고 하며 혈전증, 색전증, 전신 관류감소로 인해 뇌에 혈액을 공급하는 혈관이 막히는 것으로 전체 뇌졸중의 70~80% 정도를 차지한다. 출혈성 뇌졸중을 뇌출혈이라고 하며 전체 뇌졸중의 20~30% 정도를 차지한다. 일과성 허혈발작(transient ischemic attack; TIA)은 동맥경화증으로 인해 동맥벽이 폐쇄되어 뇌혈류의 손상이 있었으나 일시적이고 국소적으로 신경학적 징후가 나타났다가 수 분에서 수 시간 내에 회복된다. 그러나 치료하지 않고 방치할 경우 약 40%에서 수개월 내에 뇌졸중이 발생할 수 있으므로 뇌경색의 전구 증상으로 간주하기도 한다. 뇌졸중은 우리나라에서 심장병 및 암과 더불어 3대 주요 사망원인으로 심각한 질환이다. 뇌졸중은 주로 노인에게 많이 발생하지만 최근에는 40대의 비교적 젊은 나이에도 발생 빈도가 증가하고 있다.

 

(2) 뇌졸중의 증상

뇌혈관이 막히거나 터져서 뇌세포의 일부가 괴사 되면, 괴사 된 부분 뇌기능에 장애가 발생하여 뇌졸중의 증상으로 나타나게 된다.

• 편마비 : 우리의 팔, 다리를 움직이게 하는 운동신경은 대뇌에서 출발하여 내려오다가 뇌간(brainstem)의 아래 부위에서 교차하여 반대쪽 팔, 다리를 지배하게 된다. 따라서 한쪽 뇌에 이상이 생기면 대개는 그 반대쪽에 마비가 온다.

• 반신 감각장애 : 손상된 뇌의 반대 측의 얼굴, 팔, 다리에 감각장애가 생기며 이는 대개 편마비와 함께 온다. 경우에 따라 감각이상이 심해져서 감각만 느끼지 못 하는 경우도 있다.

• 의식의 변화 : 뇌졸중의 정도가 심한 경우 의식장애를 동반하는데, 자꾸 자려고 하거나 주위에 반응을 하지 않는 상태, 혹은 전혀 의식이 없는 혼수상 있다.

• 실신 : 기운 없이 축 늘어지고, 쓰러지기 직전 눈앞이 캄캄해지거나 노랗게 되기도 하며 잠시 의식을 잃고 쓰러졌다가 깨어날 수도 있다.

• 근육 강직 : 팔, 다리가 심하게 마비된 환자는 발병 초기에는 근육이 이완되어 팔, 다리가 축 늘어졌다가 회복과정에서 팔, 다리에 힘이 돌아오면서 근육이 뻣뻣해진다. 팔, 다리를 움직이기가 매우 어려워지고, 몸의 한 부분이 본인이 움직이려 하지 않는데도 저절로 움직인다거나 혹은 팔, 다리가 뻣뻣해지는 양상을 보이기도 한다.

• 치매 : 금방 있었던 일도 잊고 엉뚱한 말이나 행동을 하거나, 경우에 맞지 않게 이유 없이 울거나 웃고 혹은 성격이 변하고 마치 다른 사람이 된 것 같이 보인다.

• 언어장애 : 정신은 명료한데도 갑자기 말을 못하는 실어증, 말을 하거나 알아들을 수는 있으나, 얼굴, 혀, 입술 등의 근육마비로 인하여 발음을 할 수 없게 되는 구음장애 등이 나타난다. 구음장애는 일반적으로 팔, 다리의 마비, 보행 장애와 함께 나타난다.

• 기타 : 지주막하 출혈 시에는 극심한 두통이 발생하며, 복시나 시야가 좁아지는 시야장애나 안면신경마비로 입이 한쪽으로 돌아가거나 자꾸 침을 흘리게 되기도 한다. 오심 • 구토와 연하곤란이 발생하기도 하며 주위나 본인이 빙글빙글 도는 느낌의 어지럼증을 경험하기도 한다.

 

(3) 뇌졸중의 간호관리

뇌졸중은 대부분 응급상황이다. 특히 뇌경색의 경우 발병한 지 3~4시간 이내에 응급실에 도착하면 강력한 혈전용해제를 사용할 수 있는 경우가 많으나 병원 도착이 지연될수록 효과적인 치료가 어렵다. 의식이 희미한 경우, 환자를 바로 눕히거나 특히 토할 경우는 환자를 옆으로 눕히고 목을 느슨하게 하여 호흡이 용이하도록 때로는 기도를 유지해 주기 위해 목 뒤에 수건을 대준다.

 

① 뇌경색의 치료 급성기(발병 후 2주에서 1달 정도의 기간)에는 합병증이나 재발이 잘 생길 수 있다. 이 시기의 경과가 향후 회복 정도에 영향을 미치기 때문에 치료에 있어서 중요한 시기이다. 뇌졸중의 치료는 시기별로 치료의 방침과 목표가 정해지게 된다.

가. 초급성기의 치료

이 시기의 치료 목표는 허혈로 인해 손상받은 뇌세포에 대해 더 이상의 손상을 막고 아직 완전히 기능을 잃지 않은 세포들을 다시 정상 상태로 회복시키는 것이 뇌졸중의 증상이 시작된 지 3~12시간가량 경과하기까지는 뇌혈관이 막혀 공급이 감소하게 되며, 그 혈관으로부터 직접 혈액공급을 받는 세포들은 괴사도 된다. 그러나 그 주변에 있는 세포들은 완전한 허혈상태에는 빠지지는 않은 손상태이다. 초급성기에 해당하는 시간 이내에 혈류공급이 정상화된다면 이들 세포들은 다시 정상적인 기능을 할 수 있는 상태로 되돌릴 수 있다. 혈관 폐색을 인공적으로 제거하여 혈류공급을 다시 정상 수준으로 끌어올리는 치료로 대개 약물과 물리적인 방법을 사용한다. 혈전을 녹이는 약물에는 유로키나제, 스트렙토키나제, rTRA 등이 있는데 이들을 카테터를 통하여 막힌 혈관으로 직접 주입하는 방법을 쓴다. 혹은 정맥주사요법으로 약물을 점적주입하는 방법도 사용하며, 약물 주입과 함께 물리적으로 혈전을 부수고 풍선을 이용해서 확장시키는 방법도 있다.

나. 급성기의 치료방침

뇌졸중은 급성기에 재발하는 확률이 더 높다. 특히 뇌졸중의 증상이 발생한지 1개 월 이내에 재발하는 경우가 가장 흔하기 때문에 재발 방지를 위한 치료가 급성기 치료의 초점이다. 이 시기는 혈전 형성을 억제하기 위해 혈소판 기능 억제 약물인 아세틸살리실산(acetylsalicylic acid; ASA, 아스피린), 와파린(쿠마딘)이나, 헤파린 등을 사용한다. 초기에는 정맥을 통해 주사로 주입하나, 점차 안정되면 경구투여로 전환한다. 또한 급성기에는 합병증의 예방에 대해서도 치료가 행해진다. 합병증으로 뇌부종은 치명적인 위협 요인이 되는데 이는 뇌졸중의 증상이 발병한 지 대개 3~4일째에 가장 심한 경향을 보이게 된다. 그러므로 부종을 줄이고 뇌압을 낮추는 약물을 사용하거나 뇌의 일부분을 절제하기도 한다. 이 외에도 마비로 인해 몸의 활동력이 떨어지면 폐렴이나 기타 감염 질환에 잘 걸릴 수 있고, 욕창이 생겨 잘 낫지 않는다. 배뇨장애가 생겨 소변을 잘 보지 못하거나 혹은 참지 못하고 실수를 하기도 한다. 혈액순환 장애로 혈전을 생성하여 가거나 혹은 다른 장기로 퍼져가는 색전증을 일으키기도 한다. 변비를 유발하 하고 식도의 마비를 동반하여 음식을 삼키는 데 곤란을 겪기도 한다. 여기서 한 합병증들은 대개 급성기에서 만성기로 넘어가는 과정에서 두드러지는 문제로 마비의 회복과 신체의 활동력을 회복시키기 위한 물리치료와 병행하여 치료를 하는 문제들이다.

 

② 뇌출혈의 치료 뇌출혈의 경우에는 혈관벽이 약해져 있는 상태에서 혈압의 갑작스러운 상승으로 인해 혈관이 터지는 것이다. 따라서 침범부위의 크기와 주변 부종의 정도에 따라 뇌압을 낮추는 약물치료만 하거나 수술적으로 혈종을 제거하는 수술적 치료하게 된다.

 

③ 만성기의 치료 만성기 뇌졸중 환자의 치료목표는 남아 있는 신경기능을 개선시키고, 합병증의 예방 및 치료 그리고 뇌졸중 재발을 방지하는 것이다. 운동장애나 지각장애 등의 신경증상이 나타날 경우, 약물치료와 물리치료를 주축으로 한 기능훈련에 역점을 둔 다. 뇌졸중의 재발방지를 위해 약물치료와 더불어 저염• 저지방 식사와 고혈압 등의 위험인자에 대한 계속적인 관리가 중요하다. 적절한 영양과 수분공급이 필요하며, 특히 환자가 의식이 없어지면 움직이지 못하므로 그로 인한 합병증 예방에 주의를 기울여야 한다.