1. 장기요양인정조사
일정한 절차에 따라 장기요양급여를 받을 수 있는 권리(수급권)가 부여되는데 이를 장기요양인정이라고 한다. 장기요양인정절차는 본인 또는 대리인(가족, 친족 또는 이해관계인, 사회복지전담공무원, 치매안심센터의 장, 시장 • 군수• 구청장이 지 정하는 자)이 장기요양인정신청서를 작성하여 국민건강보험공단 전국 공단지사 노인장기요양보험운영센터에 인정신청을 한다. 장기요양인정신청을 하게 되면, 소정의 교육을 이수한 공단 직원(간호사, 사회복지사 등)이 신청인 거주지에 직접 방문하여 신체기능, 인지기능, 행동변화, 간호처치, 재활영역 각 항목에 대한 신청인의 기능상태와 질병 및 증상, 환경상태, 서비스욕구 등 12개 영역 90개 항목을 종합적으로 조사하고 이 중 52개 항목으로 요양인정점수를 산정하게 된다. 인정조사 후 신청인은 공단이 안내한 의사소견서를 제출해야 하며, 등급판정위원회에서 등급판정을 받으면 장기요양급여를 이용할 수 있게 된다.
2. 장기요양등급 판정
등급판정은 심신의 기능상태에 따라 일상생활에서 도움이 얼마나 필요한지를 지표 화한 장기요양인정점수를 기준으로 하며, 점수에 따라 6개 등급으로 구분된다.
1등급
심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 전적으로 다른 사람의 도움이 부한 자로서 장기요양인정점수가 95점 이상인 자
2등급
심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 상당 부분 다른 사람의 도움이 필요한 자로서 장기요양인정점수가 75점 이상 95점 미만인 자
3등급
심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 자로서 장기요양인정점수가 60점 이상 75점 미만인 자
4등급
심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 일정 부분 다른 사람의 도움이 필요한 자로서 장기요양인정점수가 51점 이상 60점 미만인 자
5등급
치매환자로서(노인장기요양보험법 시행령 제2조에 따른 노인성 질병으로 한정) 장기요양인정점수가 45점 이상 51점 미만인 자
인지지원등급
치매환자로서(노인장기요양보험법 시행령, 제2조에 따른 노인성 질병으로 한정) 장기요양인정점수가 45점 미만인 자
3. 장기요양급여 종류
장기요양급여는 다음과 같이 재가급여, 시설급여, 현금급여로 구분할 수 있으며, 그 구체적인 내용은 다음과 같다.
1) 재가급여
대상자의 가정이나 재가노인복지시설에서 신체활동이나 인지활동, 가사활동 지원 등의 서비스를 제공하는 것을 말하며, 방문간호, 방문요양, 방문목욕, 주야간보호, 단기보호 및 기타 재가급여가 해당된다. 장기요양급여 비용의 15%를 본인부담금으로 장기요양급여를 제공하는 장기요양기관에 지불해야 한다.
ㄱ. 방문간호 : 장기요양요원인 간호사, 간호조무사 또는 차위생사가 의사, 한의사 또는 치과의사의 지시서(방문간호지시서)에 따라 수급자의 가정 등을 방문하여 간호, 진료의 보조, 요양에 관한 상담 또는 구강위생 등을 제공하는 장기요양급여이다.
ㄴ. 방문요양 : 장기요양요원이 수급자의 가정 등을 방문하여 센 체활동 및 가사활동 등을 지원하는 장기요양급여이다
ㄷ. 인지활동형 방문요양 : 1~5등급 치매 수급자에게 인지자극활동 및 잔존기능 유지, 향상을 위한 일상생활 함께하기 훈련을 제공하는 장기요양급이 이다. 기준 방문요양과는 달리 빨래, 식사준비 등의 가사지원은 제공할 수 없으나, 잔존기능 유지 • 향상을 위해 수급자와 함께 옷 개기, 요리하기 등은 가능하다.
ㄹ. 방문목욕 : 장기요양요원이 목욕설비를 갖춘 장비(차량)를 이용하여 수급자의 가정 등을 방문하여 목욕을 제공하는 장기요양급여이다.
ㅁ. 주야간보호 : 수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 목욕, 식사, 기본간호, 치매관리, 응급서비스 등 심신기능의 유지, 향상을 위한 교육 및 훈련 등을 제공하는 장기요양급여이다.
ㅂ. 단기보호 : 수급자를 월 9일 이내 기간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지 • 향상을 위한 교육 및 훈련 등을 제공하는 장기요양급여이다. 다만 가족의 여행, 병원 치료 등 예외적인 경우에는 연간 4회까지 연장 가능하다.
ㅅ. 기타 재가급여(복지용구) : 장기요양등급 1~5등급 수급자 및 인지지원등급 수급자에게 일상생활, 신체활동 지원 및 인지기능의 유지• 기능 향상에 필요한 용구를 구입하거나 대여하여 주는 장기요양급여이다. 시설급여를 이용하는 경우에는 복 지용구급여가 불가하다. 복지용구급여 비용(공단부담액 + 본인부담액)은 구입과 대여를 합산한 금액으로 총액이 연간한도액 160만 원을 초과하면, 초과한 금액부터 전액을 본인이 부담해야 한다. 의료기관에 입원한 기간 동안에는 전동침대, 수동침대, 이동욕조, 목욕 리프트를 대여할 수 없다.
2) 시설급여
장기요양기관이 운영하는 노인요양시설(입소정원 10명 이상), 노인요양공동생활가정(입소정원 5~9명) 등의 노인의료복지시설(노인전문병원 제외)에 장기간 입소하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지, 향상을 위한 교육, 훈련 등을 제공하는 장기요양급여이다. 장기요양등급을 받은 수급자가 이용 가능하며, 장기요양급여 비용의 20%를 본인부담금으로 장기요양급여를 제공하는 장기요양기관에 지불해야 한다. 또한 식사재료비, 이용, 미용비 등은 비급여로 산정되는 항목으로 이 부분에 해당하는 금액은 본인이 전액 부담해야 한다.
3) 특별 현금급여
ㄱ. 가족요양비 : 섬이나 외딴 지역에 거주하거나, 천재지변 또는 그 밖의 사유(감염병. 정신장애인, 안면기형 및 안면화상, 한센병 등 신제적 변형으로 인해 대인 기피 사유가 충족되는 경우)로 장기요양기관이 제공하는 장기요양급여를 이용하기가 어렵다고 인정되는 자가 가족 등으로부터 방문요양에 상당하는 장기요양급여를 받은 경우에 지급되는 가족 장기요양급여이다. 가족요양비 수급자는 재가 여, 시설급여를 중복하여 받을 수 없으나, 복지용구급여는 가족요양비와 중복하여 받을 수 있다. 매월 수급자에게 15만 원을 지급한다.
ㄴ. 특례요양비 : 수급자가 장기요양기관이 아닌 노인요양시설 등의 기관 또는 시설에서 재가급여 또는 시설급여에 상당한 장기요양급여를 받은 경우 장기요양급여 비용의 일부를 해당 수급자에게 특례요양비로 지급할 수 있다. ㄷ. 요양병원간병비 : 수급자가 요양병원(정신병원, 장애인의료재활시설 포함)에 입원할 때 장기요양에 사용되는 비용의 일부를 요양병원간병비로 지급할 수 있다.